CHIVAS FEMENIL

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ATLAS FEMENIL
SEMIFINAL

Cuestionario de Identificación de Factores de Riesgo en Aficionados

Debido a la situación actual, provocada por la emergencia sanitaria, le solicitamos completar el siguiente cuestionario:

Datos personales

* Sexo

EMBARAZO

¿Esta embarazada?

Puerperio


Nacionalidad o Residencia


Afiliación - Derechohabiencia

¿Con qué afiliación cuentas?

(EXPEDIENTE)

Ocupación

Específica


Población indígena y migrante

¿Indígena?

¿Migrante?


Antecedentes epidemiológicos

¿Ha estado en contacto con un caso confirmado del nuevo Coronavirus?

¿Ha tenido contacto en los últimos 7 días con confirmado de COVID?


SÍNTOMAS Y COMORBILIDADES


Vacunación anti-influenza

¿Vacunación Anti influenza?

¿Contacto con Animales?


CONTACTOS

Prueba covid-19 RT-PCR

¿Se realizó la prueba?


Prueba COVID-19 SEROLÓGICA

¿Se realizó la prueba?


Prueba COVID-19 ANTÍGENO

¿Se realizó la prueba?




Acepto que todos los datos aquí manifestados son reales y que me obligo a cumplir estrictamente con todos y cada uno de los lineamientos dispuestos por las autoridades (gubernamentales y sanitarias) y el Estadio Akron, dentro de los cuales se incluye, pero no se limita al Protocolo Oficial, además del código de Conducta del Aficionado y en caso de que incurra en cualquier tipo de incumplimiento, me someteré a las medidas y/o a las consecuencias que este hecho desencadene conforme al protocolo oficial y al Código de Conducta anteriormente referidos. Adicionalmente, mediante la aceptación de lo anterior, acepto expresamente que mis datos personales sean manejados conforme a la Política de Privacidad de este sitio web.